Borang Daftar Riwayat Hidup Kader Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia

Daftar Riwayat Hidup Kader Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia
KAMMI Komisariat Airlangga

Bismillahirrahmanirrahim. Dengan ini saya nyatakan data yang akan saya isi di bawah ini adalah benar-insyaAllah.
Diisi pada hari, tanggal :
Di :


I. Identitas Diri
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Usia :
6. Golongan Darah :
7. Berat dan Tinggi Badan : Kg dan : Cm
8. Alamat Asli : *alamat orang tua
Kota : Kode Pos : Nomor Telepon Rumah/orang tua :
9. Alamat di Surabaya :
Surabaya Kode Pos:
10. Nomor Telepon/HP :
11. Email :
12. FB / Twitter :
13. Web / Blog :

II. Data Keluarga
1. Nama Ayah : Pendidikan Terakhir : Usia : tahun Pekerjaan :
2. Nama Ibu : Pendidikan Terakhir : Usia : tahun Pekerjaan :
3. Anak ke : dari : bersaudara
4. Jumlah Saudara : kakak, adik
5. Deskripsi Hubungan dengan Keluarga : *misalkan : alhamdulillah baik / ada sedikit kendala dengan orang tua khususnya ayah/ibu karena…. , dll


III. Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Istitusi Pendidikan Tempat Tahun Kelulusan
Play Group (PAUD)

Taman Kanak-Kanak (TK)

Sekolah Dasar (SD)

Sekolah Menengah Pertama (SMP)

Sekolah Menengah Atas (SMA)

Perguruan Tinggi (PT)

IV. Prestasi
1. Prestasi Akademik
Nama Perlombaan Tahun Peringkat Juara Tingkat Penyelenggara








2. Prestasi Non-Akademik
Nama Pertandingan Tahun Peringkat Juara Tingkat Penyelenggara








V. Pengalaman Organisasi
1. Intra Kampus
Nama Organisasi Tempat / Tingkat Periode Jabatan











2. Ekstra Kampus Non-KAMMI
Nama Organisasi Tempat / Tingkat Periode Jabatan











VI. Personal Interest
1. Muyul / Kecenderungan : syiar / siyasi / ilmiy *hapus yang bukan
2. Sifat Dasar :
3. a. Sifat baik :
b. Sifat buruk :
4. Hal yang disukai :
5. Hal yang dibenci :
6. HOBI :
7. Cita-cita :
8. Motto Hidup :
9. Buku yang menginspirasi : Mengapa :

10. Tokoh yang menginspirasi : Mengapa :

11. Keahlian :
12. Kepemilikan Pribadi :
13. Buku referensi yang dimiliki :
14. Pengalaman Hidup Yang Paling Berkesan :

15. Cara menasihati antum adalah dengan :

VII. Ke-KAMMI-an
1. Status jenjang Pengaderan :
a. Daurah Marhalah I, tahun : Penyelenggara : *komisariat mana Di : Tanggal :
b. Daurah Marhalah II, tahun : Penyelenggara : *daerah mana Di : Tanggal :
i. Training Pemandu Daerah : Penyelenggara : *daerah mana Di : Tanggal :
c. Daurah Marhalah III, tahun : Di : Tanggal :
ii. Training Instruktur : Di : Tanggal :

2. Pengalaman Amanah di KAMMI : Jabatan Tempat / Tingkat Periode






3. Pengalaman Kepanitiaan : Agenda Acara Sebagai Waktu Tempat











4. Pertama mengenal KAMMI sejak (tahun) : Di :
5. Proses mengenal KAMMI :
6. Persepsi antum pribadi bila ditanya, "Apa Itu KAMMI?" :

7. Komitmen antum terhadap perjuangan umat dan KAMMI :